兩部分系列之第二部分

在第一部分中,我探討了菲律賓的借貸模式如何在1970年代末和1980年代初造成結構性脆弱。但債務危機不僅僅是經濟事件;它們重塑了公共服務。

債務危機通常以債券市場、赤字或匯率來討論。但主權債務並非抽象的總體經濟概念。菲律賓上一次陷入全面財政危機——從1981年到1985年——其後果迅速且殘酷地出現在醫療衛生部門。(閱讀:[經濟觀察] 你正活在戒嚴法令的長久陰影中)

這不是臆測。這在《計畫、過程、政治、人民:阿基諾政府時期衛生部的故事(1986–1992)》(Bengzon等著)中有痛苦的詳細記載。即使名義政府醫療支出似乎在增加,實際資源卻在崩潰。通貨膨脹吞噬了一切。醫院基本物資短缺。計畫停滯。人均醫療經費縮減了近一半。

📊 表1. 公共醫療總支出,1981–1985
(實質價值,1985=100;Bengzon等)

乍看之下,公共醫療支出每年似乎都在增加。但這種名義增長掩蓋了實質上的劇烈緊縮。以名義披索計算,預算增加了8.4%。實際上,由於通貨膨脹螺旋上升,衛生部(DOH)的購買力降低了近40%。

當以人均基礎表示時,對人類的影響變得更加明顯。

📊 表2. 衛生部人均醫療支出,1981–1985
(實質價值,1985=100;Bengzon等)

實質人均公共醫療支出從1981年的₱84降低到1985年的僅₱45——降低了近46%。這是菲律賓醫療融資史上記錄的最劇烈緊縮之一。在這些數字背後,是鄉村醫療單位的必需藥品耗盡、省級醫院推遲基礎設施維修,以及社區醫療工作者缺乏物資。在1970年代擴展的計畫被叫停或縮減。免疫接種運動放緩。採購延遲成為常態。衛生部無法替換退休或移居的員工。

柯拉蓉·阿基諾政府時期的衛生部被形容為因預算崩潰而「被掏空」。它的失敗不是因為管理不善,而是因為國家本身已經耗盡了財政能力。這就是主權債務危機的真正代價:它不是首先出現在金融市場,而是出現在最脆弱的公共服務中。

數十年來,1991年地方政府法典被教導為一項政治改革——民主化行動、向地方賦權的哲學轉變,以及對「帝國馬尼拉」的糾正。但更深層的故事——很少被講述的故事——是權力下放不僅僅是改革。它是一種財政生存機制。

1980年代中期的菲律賓國家不僅僅是在向民主過渡。它已經破產了。它遭受了如此嚴重的債務崩潰,以至於基本服務無法再從中央維持。國家預算被掏空。機構被挖空。部會掙扎著維持基本計畫。在這種背景下,問題不再是為什麼發生權力下放,而是它如何可能不發生。權力下放不僅僅是政治設計;它是一個耗盡財政氧氣的國家不可避免的總體財政後果。中央政府根本不再具備財政或行政能力繼續從馬尼拉管理一切,地方政府不得不介入。(閱讀:馬可仕年代標誌著菲律賓經濟的「黃金時代」?看看數據)

這種模式並非菲律賓獨有。在整個1980年代和1990年代,經歷主權困境的國家遵循了類似的軌跡。巴西在債務危機後下放了醫療責任。墨西哥在IMF支持的撙節期間分散了聯邦職能。印尼在亞洲金融危機後大規模下放權力。阿根廷在財政崩潰後將教育和醫療服務推向各省(世界銀行,《發展中國家的權力下放》,1999年;IMF危機後改革分析;Faguet,2014年)。權力下放通常披著民主語言到來,但其最強大的驅動力是預算耗竭。

今天的菲律賓並非處於1980年代初的同樣位置。但如果財政空間緊縮——無論是由於更高的利率、更緊的金融條件還是國內壓力——影響不會首先出現在債券市場。它們會出現在系統中。衛生部招聘放緩,PhilHealth報銷拖延,疫苗採購延遲,醫院維護推遲。地方政府承擔更多責任,通常沒有相應的資源。

這看起來不像改革。它看起來更安靜:無資金支持的任務、地方負擔轉移和國家計畫縮減。這是隱蔽的權力下放——不是因為政策制定者選擇它,而是因為財政壓力迫使它。

第一次權力下放是混亂的,但它是經過深思熟慮、辯論和編纂的。第二次非預期的權力下放將有所不同。地方政府的能力參差不齊,全民健康覆蓋(UHC)的實施仍然脆弱,PhilHealth無法承受無限的衝擊。地區不平等可能急劇擴大,而國家計畫可能悄悄萎縮。這看起來不像政治改革,而是國家在服務提供中存在感的逐漸消退。

跡象不會是戲劇性的。它們會是平凡的:更長的報銷時間、更慢的採購、更少的招聘,以及地方政府即興應對以求生存。當我們認識到這種模式時,它已經在進行中了。

雖然這些壓力中的許多是由醫療部門直接控制之外的總體經濟力量塑造的,但並非所有回應都是如此。在國家和地方層面仍有有意義的行動空間。提高報銷系統的效率和可預測性——特別是在PhilHealth內——可以在財政壓力時期幫助穩定服務提供者的現金流。更快採用可互操作的電子健康記錄可以減少行政摩擦、改善目標定位並加強全系統的韌性。

同時,有機會重新思考如何為醫療機構提供資金。擴大超越傳統銀行貸款的營運資金解決方案——例如與應收帳款或索賠掛鉤的融資——可以幫助醫院和診所更好地抵禦延遲和波動。這些措施不能替代健全的總體財政管理,但它們可以幫助確保當壓力來臨時,醫療系統彎曲而不是破裂。

1980年代的教訓很明確。醫療部門的崩潰不是因為衛生部失敗了。它崩潰是因為財政系統崩潰了。當中心減弱時,責任不會消失——它向外轉移,無論是通過設計還是必然。

當國家在1985年崩潰時,權力下放是不可避免的。它不應該再次不可避免。如果菲律賓不以紀律和遠見管理今天的財政壓力,我們就有可能重複這個國家無法承受重溫的循環:首先預算緊縮,然後醫療系統緊張,最後——在沒有大張旗鼓或立法的情況下——中心退出,外圍承受衝擊。– Rappler.com

資料來源: 衛生部,《計畫、過程、政治、人民:阿基諾政府時期衛生部的故事(1986–1992)》;預算管理部(DBM)財政統計手冊;世界銀行世界發展指標;IMF國家報告;世界銀行(1999年),《發展中國家的權力下放》;Faguet(2014年)關於財政權力下放。

Jaemin Park博士是菲律賓大學公共衛生學院的兼任教授,在東南亞從事醫療融資、醫學創新和系統改革工作。